Linfoma não – Hodgkin

O linfoma não-Hodgkin é um dos dois principais grupos de linfoma (sendo o outro o linfoma de Hodgkin). O linfoma não-Hodgkin comporta-se de forma diferente do linfoma de Hodgkin.
É importante identificar a forma de linfoma não-Hodgkin que o doente apresenta, a rapidez com que este se desenvolve, a sua localização e disseminação. Com este objectivo a doença foi subdividida em:

Classificação - para indicar aos médicos se o linfoma não-Hodgkin é indolente (também designado de linfoma de baixo grau ou de crescimento lento) ou agressivo (também designado de alto grau ou de crescimento rápido)
Tipo - consoante a sua classificação – indolente ou agressivo – a doença subdivide-se em 30 subtipos, em função do aspecto das células, colhidas por biopsia e analisadas ao microscópio.

Estadio - para indicar a localização e extensão do linfoma. No linfoma não-Hodgkin, o estadio (I, II, III ou IV) é atribuido de acordo com o local onde se encontram as células do linfoma: gânglios linfáticos ou outros órgãos e tecidos. O estadio depende ainda do número de zonas afectadas. Regra geral, os estadios considerados no linfoma não-Hodgkin são:

  • Estadio I: as células de linfoma encontram-se apenas num grupo de gânglios linfáticos (ex.: pescoço ou axila).
  • Estadio II: as células de linfoma encontram-se em, pelo menos, dois grupos de gânglios linfáticos do mesmo lado do diafragma (abaixo ou acima), ou as células de linfoma estão num órgão e nos gânglios linfáticos vizinhos desse órgão, do mesmo lado do diafragma. Pode haver células de linfoma noutros grupos de gânglios linfáticos, do mesmo lado do diafragma.
  • Estadio III: o linfoma encontra-se em grupos de gânglios linfáticos, acima e abaixo do diafragma. Também pode ser encontrado num órgão ou tecido vizinho destes grupos de gânglios linfáticos.
  • Estadio IV: o linfoma encontra-se disseminado em, pelo menos, todo um órgão ou tecido (adicionalmente aos gânglios linfáticos), ou encontra-se no fígado, sangue ou medula óssea.

Para a determinação da extensão da doença é fundamental para além da história médica e do exame físico do doente, a realização de exames auxiliares de diagnóstico, nomeadamente: análises ao sangue, radiografias , Tomografia computorizada – TACs, Estudo por emissão de positrões- PETs, biopsias da medula óssea.
Estas informações – classificação, tipo e estadio – ajudam os médicos no planeamento do tratamento e a prever a evolução do linfoma não-Hodgkin e o modo como este poderá afectar o doente.
O linfoma não-Hodgkin é uma doença que afecta as células do sistema linfático designadas por linfócitos.

Indolente versus Agressivo

A classificação do linfoma não-Hodgkin assenta em diversos critérios bastante complexos.  Um modo simplificado, embora válido, de analisar a situação é através de duas classificações do linfoma não-Hodgkin, que possibilitam aos médicos decidir qual o tratamento a administrar aos doentes:

  • Indolente (também designado de baixo grau ou de crescimento lento)
  • Agressivo (também designado de alto grau ou de crescimento rápido)

A designação de Indolente ou Agressivo baseia-se na evolução clínica do linfoma.
No linfoma não-Hodgkin indolente, ou seja, quando o curso clínico do linfoma é lento, os doentes raramente apresentam sintomas na fase inicial, o que leva a que este não seja detectado durante algum tempo.  Mesmo após o diagnóstico, muitas pessoas podem não necessitar de tratamento imediato (por vezes durante meses ou anos).

Quando é necessário iniciar tratamento, este é quase sempre eficaz, levando à redução e/ou ao desaparecimento da doença. No entanto, é frequente a doença recidivar/recair , ou “recorrer”, o que requer novo tratamento. Nos casos em que o doente apresenta um período isento de doença, este também pode ser designado por periodo de “remissão “.

Este quadro apresenta as principais diferenças entre o linfoma não-Hodgkin indolente e  agressivo

  Linfoma Não-Hodgkin indolente Linfoma Não-Hodgkin agressivo
Proporção 40% – 50% 50% – 60%
Evolução Lenta Rápida
Descrição Frequentemente sem sintomas no diagnóstico; em muitos casos o diagnóstico pode ser feito “por acaso” Aparecimento de sintomas antes do diagnóstico
Tratamento Nem sempre é necessário imediatamente Em geral requer tratamento imediato
Resultados Responde bem ao tratamento embora possa ocorrer recidiva/recaída Responde muito bem ao tratamento, maior probabilidade de cura

O linfoma não-Hodgkin agressivo evolui mais rapidamente.  Tende a apresentar mais sintomas do que o indolente, e requer tratamento imediato na maioria dos casos.  Embora o termo “agressivo” pareça assustador, estes linfomas tendem a responder bem ao tratamento.  Na realidade, a cura completa é mais provável do que nos linfomas não-Hodgkin indolentes.

As formas indolente e agressiva do linfoma não-Hodgkin podem diferenciar-se pelas características das células quando analisadas ao microscópio.  Para tal, é necessário proceder à colheita de amostras do tecido linfático.  Na maioria dos doentes é efectuada uma biopsia em que se extrai parte ou a totalidade do gânglio linfático.  Noutros casos, o diagnóstico pode ser feito durante um exame médico de rotina, designadamente uma endoscopia digestiva alta – gastroscopia.

É fundamental determinar a classificação do linfoma não-Hodgkin, dado  que os tratamentos são diferentes.

Tipos de Linfoma não-Hodgkin

Consoante a sua classificação – indolente e agressivo – existem muitos tipos diferentes de linfomas não-Hodgkin. Estão disponíveis diversos exames de diagnóstico para identificar o tipo de linfoma não-Hodgkin apresentado pelo doente.  Os resultados destes exames fornecem informações adicionais sobre o curso provável da doença e o melhor tratamento a realizar.  O tipo de linfoma não-Hodgkin é decidido por:

  • Tipo de células anómalas do linfoma (sobretudo células B ou células T )
  • A aparência dos gânglios linfáticos afectados
  • Os tipos de proteínas, ou marcadores, na superfície das células anómalas

Para se poder identificar o tipo de linfoma não-Hodgkin é necessário proceder à colheita de uma amostra de tecido para posterior análise microscópica e laboratorial.  O doente é submetido a uma biopsia , para extrair cirurgicamente a totalidade, ou apenas uma parte, de um gânglio linfático.

A maioria das pessoas com linfoma não-Hodgkin apresenta células ou linfócitos B anómalas ou células de linfoma B.  A presença de linfócitos T do linfoma não-Hodgkin são bastante mais raros e surgem mais frequentemente em crianças e jovens.

Se a análise microscópica dos gânglios afectados mantêm uma distribuição normal das células, o linfoma recebe a designação de folicular. Caso contrário, o linfoma recebe a designação de difuso.  Em geral, os linfomas foliculares são abrangidos pela classificação de indolentes, devido às características do seu curso clínico, ao passo que a maioria dos linfomas difusos se enquadram na classificação de agressivos, pelo mesmo motivo.

Os marcadores existentes na superfície das células anómalas podem ser úteis para identificar o tipo de linfoma e determinar o melhor tratamento a administrar.  A escolha do tratamento mais adequado é uma tarefa complexa dado que existem mais de 30 tipos de linfomas e que não é fácil fazer generalizações dentro de cada tipo.  Por conseguinte, é importante que o doente esclareça qualquer questão que possa surgir com o seu médico especialista.

O quadro seguinte apresenta os principais tipos de linfomas não-Hodgkin

Linfoma não-Hodgkin indolente Linfoma não-Hodgkin agressivo
Linfoma folicular Linfoma difuso de grandes células B
Linfoma difuso de pequenas células Linfoma de células do manto
Linfoma MALT Linfoma linfoblástico
Linfoma de pequenos linfócitos Linfoma primário do mediastino de grandes células B
Macroglobulinemia de Waldenstrom Linfoma de Burkitt

      Nota: Os tipos relativos a cada classificação podem variar significativamente sendo os respectivos tratamentos diferentes consoante o tipo

Princípios de Estadiamento

Determinar o estadio do linfoma não-Hodgkin depende da sua localização, da quantidade de grupos de gânglios linfáticos afectados e da sua extensão para outras zonas do organismo.  Este processo implica diversas avaliações de estadiamento para se determinar a extensão da doença.

Embora sejam utilizados diversos sistemas para definir o estadiamento dos linfomas não-Hodgkin, designadamente o sistema Ann Arbor, o sistema mais frequente usa quatro estadios, em numeração romana de I a IV. Na sua forma mais simples, os estadios I e II são frequentemente agrupados por ambos serem indicadores de doença ainda em fase inicial, do mesmo modo que os estadios III e IV são agrupados por ambos indiciarem uma doença em fase mais avançada.

  • Estadio I - envolvimento de um único gânglio linfático
  • Estadio II - envolvimento de duas ou mais regiões linfáticas no mesmo lado do diafragma , no tórax ou no abdómen
  • Estadio III - envolvimento de duas ou mais regiões linfáticas, no tórax e no abdómen
  • Estadio IV - envolvimento de um ou mais órgãos extra-linfáticos (por exemplo, medula óssea, fígado ou pulmões)

Acrescenta-se ao número que representa o estadio a letra ‘A’ ou ‘B’ para representar a presença, ou não, de três sintomas específicos:

  • Febre recorrente, inexplicada (com temperaturas acima de 38oC)
  • Suores nocturnos
  • Perda não intencional de peso superior a 10% nos últimos 6 meses

A letra ‘A’ significa que nenhum destes sintomas está presente, ao passo que a letra ‘B’ indica a presença de pelo menos um destes sintomas. Assim,  por exemplo, uma pessoa com linfoma não-Hodgkin estadio IIB tem linfoma num ou mais grupos de gânglios linfáticos, todos eles localizados no tórax ou no abdómen, para além de manifestar um ou mais dos três sintomas atrás descritos.  Uma pessoa com linfoma não-Hodgkin estadio IVA tem um linfoma com envolvimento extra-linfático e não manifesta nenhum daqueles três sintomas.